事前カウンセリング 2022.09.19 2022.09.18 お名前（必須）フリガナ（必須）性別（必須）女性男性生年月日（必須）—以下から選択してください—19501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日年齢（必須）メールアドレス（必須）携帯電話番号（必須）職業（必須）Q1.服用中の薬はありますか？服用数や回数なども記入してください（病院の薬や市販薬、漢方薬など）Q2.服用中のサプリメントはありますか？服用数や回数なども記入してくださいQ3.アレルギーの有無をご記入ください。（食品、花粉などの外部アレルギー、薬など）Q4.既往歴、通院中の症状があれば記入してくださいQ5.過去に服用していた漢方薬があればご記入くださいQ6.『平日』生活習慣について記入してください（必須）起床—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時朝食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容昼食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容夕食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容間食（時間・内容・頻度 ）就寝—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時睡眠時間（時間を入力してください）Q7.『休日』生活習慣について記入してください（必須）起床—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時朝食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容昼食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容夕食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容間食（時間・内容・頻度 ）就寝—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時睡眠時間（時間を入力してください）Q8.食事の傾向について記入してください（必須）主食嗜好品飲酒喫煙水の量（お茶、コーヒー、紅茶、汁物は含まない）9.健康上、気をつけていることがあれば教えてくださいQ10.その他気になることがあれば記入してください
