事前カウンセリング 2021.12.06 2021.11.28現在お悩みの症状や、生活習慣についてお尋ねします。質問は全部で１５項目あります。 お名前（必須）フリガナ（必須）性別（必須）女性男性生年月日（必須）—以下から選択してください—19501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日年齢（必須）メールアドレス（必須）携帯電話番号（必須）職業（必須）Q1.一番気になっている症状は何ですか？（必須）Q2.Q1で回答した一番気になる症状はどんな症状ですか？（必須）Q3.いつ頃からその症状がありますか？（必須）Q4.その症状に対してどのような対策をしていますか？（必須）Q5.他にも気になる体調があれば記入してくださいQ6.服用中の薬はありますか？服用数や回数なども記入してください（病院の薬や市販薬、漢方薬など）Q7.服用中のサプリメントはありますか？服用数や回数なども記入してくださいQ8.アレルギー歴、既往歴、通院中の症状があれば記入してくださいQ9.便通について回数と便の状態を記入してください（必須）Q10.月経について （※現時点でわかる範囲で構いません）月経周期月経期間経血の量経血の色月経痛の有無ある場合、鎮痛剤の有無経血の塊の有無その他気づいたことQ11.『平日』生活習慣について記入してください（必須）起床—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時朝食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容昼食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容夕食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容間食（時間・内容・頻度 ）就寝—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時睡眠時間（時間を入力してください）Q12.『休日』生活習慣について記入してください（必須）起床—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時朝食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容昼食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容夕食—以下から選択してください—食べない01234567891011121314151617181920212223時内容間食（時間・内容・頻度 ）就寝—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時睡眠時間（時間を入力してください）Q13.食事の傾向について記入してください（必須）主食嗜好品飲酒喫煙水の量（お茶、コーヒー、紅茶、汁物は含まない）Q14.健康上、気をつけていることがあれば教えてくださいQ15.その他気になることがあれば記入してください
