事前カウンセリング

現在お悩みの症状や、生活習慣についてお尋ねします。質問は全部で１５項目あります。

    お名前（必須）
    フリガナ（必須）
    性別（必須）

    生年月日（必須）

    年

    月

    日
    年齢（必須）
    メールアドレス（必須）
    携帯電話番号（必須）
    職業（必須）
    Q1.一番気になっている症状は何ですか？（必須）
    Q2.Q1で回答した一番気になる症状はどんな症状ですか？（必須）
    Q3.いつ頃からその症状がありますか？（必須）
    Q4.その症状に対してどのような対策をしていますか？（必須）
    Q5.他にも気になる体調があれば記入してください
    Q6.服用中の薬はありますか？服用数や回数なども記入してください（病院の薬や市販薬、漢方薬など）
    Q7.服用中のサプリメントはありますか？服用数や回数なども記入してください
    Q8.アレルギー歴、既往歴、通院中の症状があれば記入してください
    Q9.便通について回数と便の状態を記入してください（必須）
    Q10.月経について　（※現時点でわかる範囲で構いません）
    月経周期
    月経期間
    経血の量
    経血の色
    月経痛の有無
    ある場合、鎮痛剤の有無
    経血の塊の有無
    その他気づいたこと
    Q11.『平日』生活習慣について記入してください（必須）
    起床

    時
    朝食

    時
    内容
    昼食

    時
    内容
    夕食

    時
    内容
    間食（時間・内容・頻度 ）
    就寝

    時
    睡眠時間（時間を入力してください）
    Q12.『休日』生活習慣について記入してください（必須）
    起床

    時
    朝食

    時
    内容
    昼食

    時
    内容
    夕食

    時
    内容
    間食（時間・内容・頻度 ）
    就寝

    時
    睡眠時間（時間を入力してください）
    Q13.食事の傾向について記入してください（必須）
    主食
    嗜好品
    飲酒
    喫煙
    水の量（お茶、コーヒー、紅茶、汁物は含まない）
    Q14.健康上、気をつけていることがあれば教えてください
    Q15.その他気になることがあれば記入してください

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